Formulario

I. Persona que informa de los hechos

Persona que ha sufrido el acoso:
Otras (Especificar):

II. Datos de la persona que ha sufrido el acoso

Nombre:

Apellidos:

DNI:

Puesto:

Tipo de contrato/Vinculación laboral
Contrato de trabajo indefinido
Contrato de trabajo temporal
Contrato de trabajo fijo discontinuo
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Telefono

Correo electroníco:

Domicilio a efectos de notificaciones:

III. Datos de la persona agresora

Nombre y apellidos

Grupo/categoría profesional o puesto

Centro de trabajo

Nombre de la empresa

IV. Descripción de los hechos

Incluir un relato de los hechos denunciados, adjuntado las hojas numeradas que sean necesarias, incluyendo fechas en las que tuvieron lugar los hechos siempre que sea posible.

V. Testigos y/o pruebas

En caso de que haya testigos, indicar nombre y apellidos

Adjuntar cualquier medio de prueba que considere oportuno (indicar cuales)

Se tenga por presentada la queja o denuncia de acoso (INDICAR SI ES SEXUAL O POR RAZÓN DE SEXO) frente a (IDENTIFICAR PERSONA AGRESORA) y se inicie el procedimiento previsto en el protocolo

Denuncia acoso Sexual

Indicar si es sexual o por razón de sexo

Identificar persona agresora:

Fecha:

Localidad:

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